Verificação de intervalos de referência
Sem dúvida, um dos elementos mais importantes das análises laboratoriais é o intervalo de referência, formado pelos valores que auxiliam os médicos na interpretação dos resultados. Contudo, em geral, os laboratórios brasileiros têm se limitado a utilizar intervalos informados pelos fabricantes.
As versões anteriores na Norma PALC já faziam menção à necessidade de estabelecimento de intervalos de referência para os métodos próprios, ou in house. A Norma 2016, em uma harmonização à versão mais atual da Norma ISO 15.189, requisita a verificação dos intervalos de referência informados pelo fabricante quanto à sua adequação à população atendida. Caso isto não se verifique, e o laboratório julgue necessário alterar os intervalos definidos pelo fabricante, esta modificação deve ser informa da aos usuários do serviço laboratorial.
Norma PALC Versão 2016 – Item 9.8
Requisito
O laboratório deve verificar se os intervalos de referência informados pelo fabricante são adequados para a população atendida. Caso sejam determinados novos valores referenciais, esta modificação deverá ser informada aos usuários.
O laboratório deve avaliar os intervalos de referência e os valores de decisão clínica sempre que modificar um procedimento analítico ou pré-analítico. Manter registro destas atividades.
Evidência objetiva
Verificar os registros dos estudos dos intervalos referenciais informados pelos fabricantes, frente à população atendida.
Se os intervalos de referência não forem adequados, verificar, por exemplo, CLSI – Defining, Establishing, and Verifying Reference intervals in the Clinical Laboratory; Approved Guideline”
Verificar laudos com informações das modificações introduzidas.
Segundo a ISO 15.189, uma das referências da Norma PALC 2016, as fontes dos intervalos de referência Biológicos ou dos Limites de Decisão Médica devem ser documentadas e incluir as referências das informações usadas para definição dos intervalos, os processos estatísticos eventualmente usados, os estudos da literatura considerados e o pessoal responsável pela definição dos intervalos. Quando possível e relevante, clientes dos serviços do laboratório e que possuam a expertise necessária podem ser consultados para o estabelecimento dos intervalos de referência. Da mesma forma, podem ser levados em consideração intervalos e limites de decisão médica adotados por outros laboratórios. Ainda segundo a ISO 15.189, os intervalos de referência devem ser revisados periodicamente e sempre que se suspeitar que estejam inadequados, ou quando houver alterações significativas dos procedimentos analíticos ou pré-analíticos. É essencial a documentação completa dos dados experimentais e estatísticos usados, incluindo a rastreabilidade do sistema analítico e as responsabilidades pela definição dos intervalos e limites.
Intervalo de referência biológico ou fisiológico
Intervalos de referência estão compreendidos entre, inclusive, dois limites de referência, ou seja, dois valores derivados da distribuição dos resultados de medição em uma população de referência. A população de referência é hipotética, mas “indivíduos de referência” são selecionados para representarem a população. A seleção destes indivíduos deve ser baseada em critérios estritos, de forma a excluir as principais patologias, que afetam o analito em questão. Os resultados deste grupo devem, ser tratados estatisticamente, usualmente traçando os limites ao redor dos valores 95% centrais – implicitamente, podemos ter, então, 2,5% de população “normal” com valores abaixo ou acima dos limites estabelecidos. Ao selecionarmos outro grupo de indivíduos para estudos, é esperada uma variação dos limites obtidos. Sabe-se que, quanto maior for a amostra populacional estudada, menor a chance de variação significativa. Ao redor dos valores limítrofes tende a haver uma “área cinzenta”, de interpretação mais delicada, variável de acordo com a consistência do estudo realizado.
O protocolo CLSI (Clinical & Laboratory Standards Institute) recomendado para o estabelecimento de intervalos de referência envolve a realização de estudos de acordo com padrões rigorosos. Na prática, contudo, verificamos ser impraticável que um laboratório clínico realize esses estudos pata todas as suas análises, com a profundidade e a abrangência recomendadas. Desta forma, torna-se necessário considerar alternativas viáveis para a definição de intervalos de referência. Os dados poderiam ser obtidos, então, de várias fontes externas ao laboratório: literatura, fabricantes, outros laboratórios , por exemplo. É preciso, contudo, que o laboratório leve em consideração os fatores analíticos e pré-analíticos aplicáveis, bem como a partição dos intervalos com base em idade e sexo. É também recomendável avaliar a significância dos numerais, a possibilidade de harmonização com outros serviços e a conveniência de consultar especialistas clínicos.
Os intervalos de referência são características biológicas de uma população. Uma vez definidos com critérios rigorosos, levando em conta a escolha dos indivíduos, a partição por idade, sexo etc e com o uso de sistemas analíticos acurados, padronizados e rastreáveis, eles podem – e – devem – permanecer estáveis.
Elementos recomendáveis para um processo para o estabelecimento de intervalos de referência
- Definição específica do analito (mensurando) para o qual o intervalo de referência será estabelecido (Sua utilidade clinica, variabilidade biológica, variantes moleculares etc).
- Definir o método usado, sua base de acurácia e rastreabilidade metrológica, sua especificidade analítica.
- Definir os aspectos relevantes da fase pré-analítica e ações em resposta a possíveis interferências.
- Definir os princípios e critérios estatísticos para o estabelecimento dos intervalos de referência (por exemplo, 95% centrais etc)
- Descrever os dados brutos: número de indivíduos, natureza dos indivíduos, exclusões, fatores pré-analíticos, cálculos estatísticos, outliers excluídos e documentação completa e rastreável do sistema analítico.
- Definir as considerações para partição (idade, sexo etc)
- Definir o número de algarismos significativos (ou seja, o arredondamento)
- Definir a relevância clínica dos limites de referência.
- Considerar a possibilidade de adotar valores de referência harmonizados com outros laboratórios.
- Análise crítica e implementação.
Garantia de acurácia de analitos dotados de limites de decisão
Os Limites de Decisão Médica são usados pelos médicos como limiares acima ou abaixo dos quais uma ação médica é necessária. Eles podem ser definidos de várias formas: abordagem Bayesiana, estudos epidemiológicos, experiência clínica, por exemplo. Os limites de decisão são relacionados a uma doença específica ou ao risco de desenvolvê-la. Quando houver limites de decisão definidos nacional ou internacionalmente, devem ser usados de preferência aos valores de referência.
Quando um determinado analito tiver sua interpretação preferencial vinculada a um limite de decisão médica, a necessidade de verificação do intervalo de referência se torna dispensável. Contudo, a necessidade de controlar rigorosamente a acurácia do sistema analítico é mais imperiosa. Ou seja, os procedimentos de controle interno da qualidade, os ensaios de proficiência e a harmonização de resultados entre diferentes plataformas do mesmo laboratório devem receber toda a atenção.
Os limites de decisão dependem da decisão a ser tomada, e podem sofrer modificações ao longo do tempo, à medida que mais evidências científicas são disponibilizadas. Os limites de decisão seriam a melhor linha de divisão entre os “normais” e os “doentes” ou entre os que necessitam de mais investigação e os que não necessitam. Ou seja, os limites de decisão criam dois subgrupos na população testada, mas nesta subdivisão está implícito algum grau de classificação inacurada, em ambos os subgrupos.
Exemplos de analitos para os quais há limites de decisão: Glicemia e Hemoglobina Glicada, Bilirrubina Neonatal, Troponina, ALT,BNP e Pró-BNP, Creatinina + Estimativa da Filtração Glomerular, TSH, PSA, Hemoglobina, Cálcio e Potássio.
Considerações finais
A verificação dos intervalos de referência informados pelo fabricante representa um grande desafio para os laboratórios clínicos de rotina, os quais podem não dispor no momento de pessoal com a expertise e com as ferramentas estatísticas indicadas. Uma barreira adicional é a capacidade de construir grupos de população normal para realizar as medições nas partições indicadas (por sexo, por idade, por estado clínico etc). Considero muito importante que os fabricantes e seus usuários se unam para o equacionamento deste requisito. Isto já foi feito com sucesso no passado (caso da verificação e da validação de métodos, por exemplo).
Outra colaboração importante seria a dos fornecedores de sistemas de informação laboratorial, uma vez que a estratificação de dados provenientes de uma ampla base pode eventualmente corroborar intervalos de referência em uso.
Quando não houver diferenças significativas de acurácia do método ou da população atendida, é preferível o uso dos mesmos intervalos de referência entre laboratórios do mesmo país (idealmente). Para o alcance deste objetivo, contudo, muita colaboração entre os laboratórios e os fabricantes é necessária. O uso de intervalos de referência em comum – “harmonizados” – é recomendado e preferível, desde que obedecidos critérios para este compartilhamento.
A comunidade dos laboratórios acreditados PALC e seus respectivos fornecedores precisam iniciar imediatamente as discussões referentes à adoção de intervalos de referência e de limites de decisão médica válidos e harmonizados, para o bem de todos e, especialmente, para o bem dos usuários dos nossos serviços.
Referência
- SBPC / ML. Norma PALC 2016
- CLSI – Defining, Establishing, and Verifyinng Reference Intervals in the Clinical Laboratory; Approved Guideline.
A evolução científica provoca constantes alterações de parâmetros e métodos diagnósticos. Quando um teste é considerado absoleto, os especialistas deveriam tomar conhecimento e passar a indicar aquele que o substituiu. No entanto, fatores como custo alto, desconhecimento técnico, falta de informação sobre o novo exame, indisponibilidade da tecnologia, resistência a mudanças e dificuldades de interpretação criam barreiras para adoção de novos testes. O presidente Regional da SBPC/ML no Espírito Santo,Thales Limeira, ressalta a importância de atenção para “o surgimento de testes mais sensíveis, mais específicos, mais práticos e mais úteis para avaliação dos indivíduos testados, sejam estes pacientes, trabalhadores ou pertencentes a outras categorias que formam a clientela dos laboratórios clínicos”.
Na edição de agosto de 2009, Notícias-Medicina laboratorial publicou a reportagem “Exames: quando chega a hora de mudar”, em que médicos patologistas clínicos apontam testes que, naquela época, já eram considerados obsoletos e indicam seus substitutos.
Nesta edição, a reportagem da revista volta a perguntar à maioria dos mesmos especialistas para saber como está a situação.
Evolução
O diretor de Ensino da SBPC/ML, Carlos Eduardo Ferreira, considera que um exame é ultrapassado quando outro teste apresenta desempenho diagnóstico superior. “Desempenho, leia-se, sensibilidade e especificidade diagnóstica”, explica.
O teste de geração da tromboplastina é um exemplo disso. Foi superado pela medida da atividade de fatores da coagulação do sangue. Outro em situação semelhante é o teste de afoiçamento (falcização), originalmente desenvolvido para a pesquisa da anemia falciforme, mas foi suplantado pela eletroforese da hemoglobina, menos sujeita a interferências técnicas e capaz de apontar as principais variantes dos distúrbios falciformes e outras hemoglobinopatias.
O exame CK-MB atividade de classe III – que ainda é realidade no país para diagnóstico do infarto – é outro que atualmente gera mais dúvida do que agrega valor, na opinião de Ferreira. Ele explica que o grande problema nesse teste é a presença de macromoléculas como interferente.
“Esse problema foi resolvido com a realização da CK-MB por quimioluminescência (Ag-AC), porém com um custo elevado, comparado ao teste químico. Com a chegada das troponinas I e T de alta sensibilidade, a molécula da CK-MB se tornou obsoleta para o diagnóstico do infarto do miocárdio pela sua alta especificidade pelo cardiomiócito e pela alta sensibilidade diagnóstica comparada aos testes anteriores, incluindo também como obsoleto a Mioglobina – este com baixa especificidade pelo músculo cardíaco e melhor sensibilidade que a CK-MB,porém inferior às troponinas. Hoje, as troponinas de alta sensibilidade dispensam a utilização dos outros testes”, afirma.
O diretor Científico da SBPC/ML, Nairo Sumita, cita que a fórmula de Friedewald para a determinação do LDL-colesterol, embora ainda válida para esse cálculo tende a ser gradativamente substituída no Brasil pela fórmula de Marlin e colaboradores, decorrente da publicação do Consenso Brasileiro para a Normatização da Determinação Laboratorial do Perfil Lipídico- o documento está em “pdf “ na Biblioteca Digital SBPC/ML (bibliotecasbpc.org.br).
Transição
O ex-presidente da SBPC/ML, Adagmar Andriolo, destaca outro ponto importante: a situação intermediária, em que não há obsolescência da dosagem de um exame, mas ela deixa de ser única opção.
‘’É o caso da dosagem de glicose para o diagnóstico de diabetes. Mas é importante lembrar que ela não deve ser considerada obsoleta para essa finalidade por razões de custo, rapidez e cultura. No entanto, a dosagem da hemoglobina glicada para diagnóstico de diabetes oferece vantagens. A tendência é substituir. Há condições específicas em que um ou outro exame deve ser preferido”, detalha. Ele explica, ainda, que o mesmo se pode dizer em relação à creatinina e à cistatina C ou à creatinina e à Lipocalina Associada com Gelatinase de Neutrófilos Humanos (NGAL).
Nairo Sumita ressalta que, em aluguns casos, exames considerados obsoletos na avaliação clínica e laboratorial de uma doença específica podem ser utilizados com sucesso na abordagem de outras condições. Isso acontece com os exames de CK total, mioglobina, AST e desidrogenase láctica.
Eles foram substituídos pela determinação das troponinas cardíacas no diagnóstico e acompanhamento do infarto agudo do miocárdio (IAM). No entanto, podem ser aplicados no diagnóstico e acompanhamento de doenças como as que acometem o músculo esquelético e na distrofia muscular de Duchenne (CK total); rabdomiólise (mioglobina); hepatopatias (AST); doenças pulmonares (desidrogenase láctica), entre outros.
Direcionamento
Conforme observa Thales Limeira, a lista de testes obsoletos nunca será totalmente esvaziada, uma vez que a obsolescência faz parte de um processo de evolução científica.“ Heráclito de Éfeso (535 a 475 a.C.) ensinava : tudo muda, nada é estável”, recorda.
A recomendação da SBPC/ML para equalizar a questão é que os responsáveis pelos laboratórios clínicos revisem periodicamente o menu de exames, em consenso com os médicos ou corpo clínico da instituição. Em seguida, devem descontinuar os que não mais apresentam valor clínico.
Nairo Sumita enfatiza também a importância de investir em atualizações teóricas. “Mudanças são sempre difíceis e dolorosas. Assim, os programas de educação continuada constituem-se em ferramentas fundamentais para alterar paradigmas”, diz.
Outro fator imperativo para a prescrição de exames atualizados passa pela percepção, por parte do médico, de que o novo teste de fato agrega valor diagnóstico e capacidade discriminatória superior ao obsoleto. Como exemplo, Sumita cita a substituição da medida da atividade da fosfatase ácida prostática pelo PSA (Antígeno Prostático, na sigla em inglês), para a triagem de câncer de próstata.
Novas abordagens
CK total e mioglobina
Testes substituídos pelas troponinas cardíacas no diagnóstico e acompanhamento do infarto agudo do miocárdio.
Velocidade de hemossedimentação (VHS)
Embora ainda tenha algum valor clínico para avaliação de processos inflamatórios, os marcadores de fase agudo (como alfa-1 antitripsina e a proteína-C reativa) se mostram superiores à determinação do VHS.
Dosagem da glicose de jejum para monitorização do diabetes
Gradativamente substituída ou complementada pela medida da hemoglobina glicada.
Versáteis
Alguns exames laboratoriais são capazes de fornecer múltiplas informações a partir de um único resultado.
Hemoglobina
O resultado da hemoglobina glicada pode ser utilizado para diagnóstico do diabetes, avaliar o grau de controle dos níveis glicêmicos no processo de acompanhamento clínico e para estabelecer nível de risco no desenvolvimento de complicações crônicas do diabetes.
BNP e proBNP
São considerados marcadores bioquímicos para a triagem diagnóstica, avaliação do tratamento prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. Os níveis de BNP e proBNP permitem objetivar parâmetros clínicos, como a classificação funcional da NYHA. Além disso, em conjunto com informações clínicas, auxiliam no diagnóstico diferencial de pacientes com dispneia de origem cardíaca daqueles de origem pulmonar.
Requisitos dos métodos laboratoriais e tempo de execução de exame
Para avaliar a utilidade clínica de um exame, os especialistas indicam a observância de algumas características essenciais.
Exatidão – Capacidade de apresentar resultados próximos do valor verdadeiro. Pode ser avaliada em ensaio de comparação interlaboratorial (a mesma amostra biológica é analisada simultaneamente por vários laboratórios). A avaliação baseia-se no valor médio de consenso dos participantes que usam o mesmo método. Os laboratórios que atingem um resultado igual ou muito próximo ao obtido pela maioria têm um sistema analítico com nível de exatidão adequado e comparável aos demais laboratórios. A maioria dos laboratórios no Brasil participa de, pelo menos, um programa nacional ou internacional.
Precisão – Capacidade de fornecer resultado próximos entre si em determinações repetidas em uma mesma amostra. O grau de reprodutibilidade de um método é avaliado pelo controle interno da qualidade. Diariamente, o laboratório analisa as amostras-controle de valores conhecidos dosados, simultaneamente às amostras dos pacientes. Os valores numéricos não precisam ser os mesmos ao longo dos dias, mas deve, apresentar resultados muito próximos entre si. Isso garante que o sistema analítico mantenha um bom nível de reprodutibilidade dia após dia.
Sensibilidade diagnóstica – Refere-se à probabilidade de que um resultado seja positivo na presença da patologia – porcentagem de resultados obtidos com a realização da prova em uma população formada somente por indivíduos afetados pela doença para a qual o teste deve ser aplicado.
Especificidade diagnóstica – Refere-se à probabilidade de que um resultado seja negativo na ausência da doença – porcentagem de resultados negativos obtidos com a realização da prova em uma população somente com indivíduos que não têm a doença para a qual o teste deve ser aplicado.
Valores preditivos positivo ou negativo – O primeiro é definido como a probabilidade de que um resultado positivo seja verdadeiro – representa a presença da patologia. O valor preditivo negativo refere-se à probabilidade de que um resultado negativo seja verdadeiro. O valor preditivo de uma determinada doença é determinado pelo teorema de bayes. No cálculo, considera-se a sensibilidade e a especificidade dos testes com a prevalência da doença no grupo examinado.
- TAT – O tempo de realização do exame, conhecido como Turn Around Time (TAT), é uma características importante para um teste laboratorial. Quanto mais rápido é o processo, mais eficiente se torna o diagnóstico e a tomada de decisão médica, elevando a segurança do paciente.
Material da SBPC/ML
